Evidenz- und konsensbasierte Listen für eine sichere Arzneimitteltherapie im Alter: PRISCUS, FORTA & Co.

Drug therapy in elderly patients must be carefully considered due to age-related physiological changes. These changes can significantly influence pharmacokinetics, as well as pharmacodynamics and thus increase susceptibility to adverse drug reactions (ADRs) (1). Other factors such as polypharmacy, frailty and drug interactions complicate pharmacotherapy in old age. Some medicines harbour a higher risk of adverse effects in older patients, especially those with multiple comorbidities or frailty. They are referred to as potentially inappropriate medications (PIM), which are listed internationally according to various criteria such as the Beers criteria (USA) (2), the German PRISCUS list (3), the FORTA list (4) or the STOPP/START criteria (5). Drugs that fall under these criteria generally lead to more ADRs than the safer alternatives. Many of these drugs increase the risk of falls or cognitive impairment or adverse side effects overall. The Drug Burden Index (DBI), an instrument for quantifying the cumulative anticholinergic and sedative burden of medication, measures the anticholinergic burden of the entire medication (6). High DBI scores are associated with an increased risk of negative outcomes including cognitive impairment, falls and mortality (7). Why are such lists drawn up? Older people, and especially frail patients, are often excluded from clinical trials. Therefore, neither the benefits nor the risks of many primary and secondary preventive medications (e.g. cardiovascular drugs) are usually studied in this population. However, other classes of medication, such as antidepressants and neuroleptics, tend to be tested on younger patients and then in reality given to elderly people (8). In addition, clinical studies do not even document influences on cognition or falls, for example, because they are not among the classic target variables such as blood pressure or cardiovascular events. As a consequence, such criteria and lists are drawn up by expert consensus based on sometimes poor evidence or epidemiological studies, particularly on risks (such as falls). For the current version of the PRISCUS list, more than 20 systematic reviews were prepared or were partially available, but this only covers a small proportion of all the drugs on the list (3). The lists also differentiate between explicit and implicit criteria. The Beers or PRISCUS list contains explicit criteria, i.e. drugs that should be avoided as far as possible in old age; the PRISCUS list also suggests alternatives. Most of these criteria can be applied without special knowledge of the individual patient history or laboratory values. Implicit criteria, such as some of the START/STOPP criteria, sometimes require a good knowledge of the patient: for example, statins should only be given if there is still a certain life expectancy. Accordingly, the application of the START/STOPP criteria, for example, is subject to greater variability (among doctors and pharmacists) because some aspects are not known to everyone or are interpreted differently. The FORTA criteria categorise active substances according to indication and then into A-D, i.e. ‘should be given’ (A) to ‘should not be given’ (D), which ultimately corresponds to a PIM on the Beers or PRISCUS list. How can such lists be used? Explicit criteria are equally suitable for pharmacoepidemiological analyses and for screening, e.g. by nursing staff, pharmacists and doctors. If a PIM is present in the medication list, corresponding side effects should be asked about. The FORTA criteria are well suited for starting and reviewing a therapy, but also require a certain amount of clinical knowledge. Some of the START/STOPP criteria are also covered by Beers and/or FORTA or include frequent contraindicated combinations; some of these criteria include aspects of deprescribing, i.e. when a therapy should be stopped if the potential harm outweighs the benefit (9). Ultimately, all criteria and lists are based on the same meagre evidence supplemented by expert knowledge and usually arrive at very similar recommendations. Differences lie in the handling and the degree of differentiation.

Die Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten muss aufgrund der altersbedingten physiologischen Veränderungen sorgfältig bedacht werden. Diese Veränderungen können die Pharmakokinetik erheblich beeinflussen, ebenso die Pharmakodynamik und somit die Anfälligkeit für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAE) erhöhen (1). Weitere Faktoren wie Polypharmazie, Gebrechlichkeit und Arzneimittelinteraktionen erschweren die Pharmakotherapie im Alter. Einige Arzneimittel bergen ein höheres Risiko für unerwünschte Wirkungen bei älteren Patienten, insbesondere solchen mit mehreren Begleiterkrankungen oder Gebrechlichkeit. Sie werden als potenziell ungeeignete Arzneimittel (PIM) bezeichnet, die international nach verschiedenen Kriterien wie den Beers-Kriterien (USA) (2), der deutschen PRISCUS-Liste (3), der FORTA-Liste (4) oder den STOPP/START-Kriterien (5) aufgeführt sind. Medikamente, die unter diese Kriterien fallen, führen in der Regel zu mehr unerwünschten Ereignissen als die sichereren Alternativen. Viele dieser Medikamente erhöhen das Risiko von Stürzen oder kognitiven Beeinträchtigungen bzw. unerwünschten Nebenwirkungen insgesamt. Der Drug Burden Index (DBI), ein Instrument zur Quantifizierung der kumulativen anticholinergen und sedativen Belastung durch Medikamente, misst die anticholinerge Last der gesamten Medikation (6). Hohe DBI-Werte werden mit einem erhöhten Risiko für negative Outcomes einschließlich kognitiver Beeinträchtigungen, Stürze und Mortalität in Verbindung gebracht (7). Wieso werden solche Listen erstellt? Ältere Menschen, und insbesondere gebrechliche Personen, sind häufig von klinischen Studien ausgeschlossen. Daher sind weder Nutzen noch Risiken vieler primär- und sekundärpräventiver Medikamente (z.B. Herz-/Kreislaufmedikamente) in dieser Population gut untersucht. Aber auch andere Medikationsklassen wie z.B. Antidepressiva und Neuroleptika, werden eher an jüngeren Patienten geprüft und in der Realität dann an betagte Menschen abgegeben (8). Auch werden in den klinischen Studien Einflüsse auf beispielsweise die Kognition oder Stürze gar nicht dokumentiert, weil sie nicht zu den klassischen Zielgrößen wie Blutdruck oder kardiovaskuläre Ereignisse zählen. Basierend auf teilweise dürftiger Evidenz, oder epidemiologischen Studien insbesondere zu Risiken (wie z.B. Stürze), werden solche Kriterien und Listen im Expertenkonsensverfahren erarbeitet. Für die aktuelle Version der PRISCUS-Liste wurden über 20 systematische Reviews angefertigt bzw. lagen teilweise vor, das deckt aber auch nur einen geringen Teil aller Medikamente auf der Liste ab (3). Bei den Listen wiederum differenziert man noch zwischen expliziten und impliziten Kriterien. Die Beers- oder PRISCUS-Liste beinhaltet explizite Kriterien, also Arzneistoffe, die man im Alter möglichst vermeiden sollte; auf der PRISCUS-Liste werden auch Alternativen vorgeschlagen. Die meisten dieser Kriterien sind ohne besondere Kenntnisse der individuellen Patientengeschichte oder Laborwerte anwendbar. Implizite Kriterien, wie teilweise bei den START/STOPP-Kriterien, erfordern zum Teil gute Kenntnisse des Patienten: so sollen Statine möglichst nur dann gegeben werden, wenn noch eine bestimmte Lebenserwartung besteht. Dementsprechend unterliegt z.B. die Anwendung der START/STOPP-Kriterien einer größeren Variabilität (bei den Ärzten und Apothekern), weil manche Aspekte nicht jedem bekannt sind oder anders interpretiert werden. Die FORTA-Kriterien unterteilen Wirkstoffe nach Indikation und dann in A-D, also „sollte gegeben werden“ (A) bis „sollte nicht gegeben werden“ (D), was letztlich einem PIM auf der Beers- oder PRISCUS-Liste entspricht. Wie kann man solche Listen anwenden? Explizite Kriterien eignen sich für pharmakoepidemio-logische Analysen und für ein Screening z.B. durch Pflegekräfte, Apotheker und Ärzte gleichermassen. Wenn ein PIM in der Medikationsliste vorhanden ist, sollte nach entsprechenden Nebenwirkungen gefragt werden. Die FORTA-Kriterien sind bei dem Beginn und der Überprüfung einer Therapie gut geeignet, erfordern aber auch schon gewisse klinische Kenntnisse. Einige der START/STOPP-Kriterien sind auch durch Beers und/oder FORTA abgedeckt oder beinhalten häufige kontraindizierte Kombinationen, manche dieser Kriterien beinhalten schon eher Aspekte des Deprescribings, d.h. ab wann eine Therapie beendet werden sollte, wenn der potenzielle Schaden den Nutzen überwiegt (9). Letztlich basieren alle Kriterien und Listen auf derselben dürftigen Evidenz ergänzt durch Expertenwissen und kommen meist zu sehr ähnlichen Empfehlungen. Unterschiede liegen in der Handhabung und dem Grad der Differenziertheit.